文章來(lái)源：中華結(jié)核和呼吸雜志, 2019,42(2) : 83-91

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)

通信作者：

解立新，解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100086，Email：xielx301@ 126.com；

詹慶元，中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100022，Email：zhanqy0915@ 163.com

摘要

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術(shù)近些年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用，該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路，主要關(guān)注于給患者提供相對(duì)恒定的吸氧濃度（21%~100%）、溫度（31~37 ℃）和濕度的高流量（8~80 L/min）氣體，并通過(guò)鼻塞進(jìn)行氧療，具有很好的舒適性。HFNC能夠通過(guò)吸入高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓、沖刷上呼吸道生理死腔、恒溫恒濕的氣體維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能以及降低患者上氣道阻力和呼吸功等作用改善患者的換氣和部分通氣功能，對(duì)單純低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）患者具有積極的治療作用，對(duì)部分輕度低氧合并高碳酸血癥（Ⅱ型呼吸衰竭）患者可能也具有一定的治療作用，但尚需要大樣本的臨床研究證實(shí)。需要指出的是，HFNC的局限性也應(yīng)正確認(rèn)識(shí)。明確其適應(yīng)證和禁忌證、規(guī)范臨床應(yīng)用勢(shì)在必行，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)牽頭撰寫成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)，對(duì)規(guī)范國(guó)內(nèi)HFNC的臨床應(yīng)用具有積極的意義。

一、HFNC的定義及其發(fā)展歷史

HFNC是指一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%~100%）、溫度（31~37 ℃）和濕度的高流量（8~80 L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路 [3] 。結(jié)合國(guó)內(nèi)和國(guó)際通用命名習(xí)慣，本共識(shí)統(tǒng)一采用"經(jīng)鼻高流量濕化氧療"進(jìn)行表述，英文簡(jiǎn)稱為HFNC（ 圖1 ）。

圖1 經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀示意圖

人類開(kāi)始氧氣治療的歷史可回溯到18世紀(jì)后葉，20世紀(jì)初即開(kāi)始應(yīng)用橡膠制作的鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧療[4] 。1987年美國(guó)研發(fā)了最高流量可達(dá)20 L/min的氧療加溫濕化裝置MT-1000，應(yīng)用于囊性肺纖維化等患者氧療促進(jìn)下呼吸道分泌物排出。近10年來(lái)，HFNC進(jìn)入快速發(fā)展和臨床廣泛應(yīng)用階段，國(guó)際主流HFNC裝置都是采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理：用空氧混合器進(jìn)行空氧混合，吸入氧濃度（FiO2 ）為21%~100%，應(yīng)用渦輪提供高流量的氣體，采用呼吸機(jī)應(yīng)用的加溫加濕器和管路加熱導(dǎo)絲對(duì)吸入氣體進(jìn)行全程加溫加濕，并通過(guò)近患者端實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度和氧濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。另外，部分呼吸機(jī)廠家在有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上設(shè)置了HFNC功能，進(jìn)一步拓展了呼吸機(jī)的臨床適用范圍，這也是未來(lái)的發(fā)展方向[5] 。國(guó)內(nèi)HFNC的歷史僅有5年左右，在前期仿制國(guó)外HFNC的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，在很短的時(shí)間內(nèi)形成自己的特色，如可自動(dòng)調(diào)節(jié)和精確調(diào)控FiO2 （21%~100%）、溫度控制精度可達(dá)到±1 ℃、呼吸管路采用免消毒氣路技術(shù)等。

二、HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理

（一）HFNC的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

HFNC按其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可分為3大組成部分。（1）氣體的空氧混合部分：其作用是將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合。氧濃度調(diào)控有2種方法，一種是通過(guò)浮標(biāo)式氧氣流量計(jì)調(diào)節(jié)氧氣流量實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制，該方法無(wú)法預(yù)設(shè)氧濃度，只能通過(guò)調(diào)節(jié)氧氣流量產(chǎn)生實(shí)際的FiO2；一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制，可以預(yù)設(shè)FiO2。（2）氣體的加溫濕化部分：其作用是將空氧混合后的氣體進(jìn)行加溫濕化。（3）氣體的輸送部分：其作用是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端。高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，質(zhì)地柔軟，用一個(gè)具有彈性可調(diào)節(jié)的過(guò)耳頭帶固定于患者面部。

（二）HFNC的生理學(xué)機(jī)制

1．呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)：

HFNC通過(guò)輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開(kāi)放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。Corley等[6]通過(guò)使用電阻抗斷層掃描（EIT）測(cè)量心臟手術(shù)后肺容積的生理學(xué)研究證明了HFNC可促進(jìn)呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過(guò)高流量產(chǎn)生的PEEP作用促進(jìn)肺復(fù)張。有研究結(jié)果顯示，HFNC流量每增加10 L/min，患者咽腔PEEP就增加0.5~1 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[7]。流量增加到60 L/min時(shí)，閉口的女性受試者咽腔PEEP可達(dá)到8.7 cmH2O左右，男性為5.4 cmH2O；張口呼吸情況下女性為3.1 cmH2O，男性為2.6 cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定[6]。

2．生理死腔沖刷效應(yīng)：

HFNC通過(guò)為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無(wú)效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的CO2的含量[8]。Möller等[9]通過(guò)81 mKr氣體測(cè)定HFNC對(duì)10名健康人鼻咽部和3例氣管切開(kāi)患者CO2的清除率，發(fā)現(xiàn)CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時(shí)間直接相關(guān)。

3．維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：

HFNC主要關(guān)注于提供相對(duì)精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響[10]。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評(píng)分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率[6,11]。

4．降低患者上氣道阻力和呼吸功：

鼻咽腔通過(guò)提供較大的表面積對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，但同時(shí)吸入氣體之間的摩擦?xí)?duì)氣流產(chǎn)生明顯的阻力[12]。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時(shí)避免患者對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功[13,14]。而且與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過(guò)患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時(shí)空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會(huì)受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合[6]?；颊叩脱鯛顟B(tài)得到改善，呼吸更舒適，自主用力呼吸減弱，加之PEEP作用，呼吸功會(huì)隨之降低[15]。

三、HFNC和NPPV的異同點(diǎn)

HFNC和NPPV在治療原理上存在許多相似之處。從工作原理上看，都是電動(dòng)渦輪機(jī)驅(qū)動(dòng)形成高速氣流，通過(guò)電磁閥實(shí)現(xiàn)流量可控，氣流均可加溫加濕，都是傳統(tǒng)意義上的正壓通氣，能夠維持一定水平的PEEP，實(shí)現(xiàn)氣道開(kāi)放，減少死腔，改善通氣，且允許開(kāi)放氣道發(fā)生漏氣。HFNC和NPPV的不同點(diǎn)見(jiàn) 表1 [16,17] 。

4、HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證

由于各研究結(jié)果間的差異[18,19,20]，目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)已發(fā)表的HFNC臨床應(yīng)用研究證據(jù)，目前認(rèn)為HFNC主要應(yīng)用于治療輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭患者[21,22,23]。對(duì)于伴有嚴(yán)重通氣功能障礙的Ⅱ型呼吸衰竭患者，由于HFNC無(wú)明顯的通氣輔助功能，且臨床療效仍不明確，此時(shí)應(yīng)慎重選擇HFNC。HFNC的應(yīng)用時(shí)機(jī)、適應(yīng)證和禁忌證見(jiàn)表2。

推薦建議：HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、沒(méi)有緊急氣管插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的患者；對(duì)輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH<7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。

為便于臨床應(yīng)用，本共識(shí)總結(jié)HFNC臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)流程圖，見(jiàn)圖2、圖3。

5、臨床應(yīng)用

（一）急性Ⅰ型呼吸衰竭

1．重癥肺炎：

兩中心的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，以社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為主的重癥肺炎患者接受HFNC（2 h后SpO2/FiO2約100），其中28%因失敗需行氣管插管，治療12 h后ROX指數(shù)（即SpO2/FiO2與呼吸頻率比值）≥4.88是預(yù)測(cè)成功的重要指標(biāo)[24]。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，HFNC治療急性Ⅰ型呼吸衰竭患者[78%為重癥肺炎，PaO2/FiO2為（157±89）mmHg]，28 d氣管插管率為38%，與非重復(fù)吸入面罩和NPPV相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在PaO2/FiO2≤200 mmHg亞組比較中HFNC優(yōu)于對(duì)照組；HFNC比對(duì)照組更能改善90 d的生存率[22]。重癥H1N1肺炎（PaO2/FiO2為84~210 mmHg）的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，HFNC可使常規(guī)氧療失敗的45%患者避免氣管插管，成功的相關(guān)預(yù)測(cè)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善；存在呼吸系統(tǒng)慢性基礎(chǔ)疾?。ㄏ蚵璺危┱呤褂肏FNC的成功率較高。HFNC治療失敗后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣患者的病死率為27.3%，高于起始使用有創(chuàng)通氣患者20%的病死率，但氣管插管的延遲與病死率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)[25]。

推薦建議：重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC（證據(jù)等級(jí)Ⅱ），成功的相關(guān)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6 h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。

2．急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）：

ARDS是以急性頑固性Ⅰ型呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，糾正缺氧是ARDS治療的重要策略[26]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)開(kāi)放研究結(jié)果顯示，將患者分成HFNC組、傳統(tǒng)氧療組以及NPPV組，第28天的氣管插管率分別為38%、47%和50%（P>0.05），提示與傳統(tǒng)氧療和NPPV比較，HFNC并不能降低氣管插管率，但可以改善90 d病死率；進(jìn)一步亞組分析，氧合指數(shù)<200 mmHg的患者，與標(biāo)準(zhǔn)氧療和NPPV比較，HFNC組氣管插管率更低[22]。一項(xiàng)根據(jù)柏林定義ARDS的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的臨床研究結(jié)果顯示，45例ARDS患者采用HFNC治療，其中33%患者為重度ARDS，38%為中度ARDS，29%為輕度ARDS，結(jié)果成功27例（60%）；對(duì)治療失敗的患者資料分析結(jié)果顯示，簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分Ⅱ（SAPS Ⅱ）評(píng)分較成功組高，多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和意識(shí)障礙是HFNC失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；該研究結(jié)果同時(shí)證明，HFNC僅可在輕中度Ⅰ型呼吸衰竭患者中使用，在重度低氧性呼吸衰竭患者中不被推薦[27]。一項(xiàng)單中心觀察性研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC同NPPV類似，可以顯著降低呼吸頻率、改善氧分壓，且HFNC耐受性比NPPV好，但如果HFNC治療1 h后呼吸頻率仍高于30次/min，則需要插管的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[28]。最近一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，HFNC與NPPV比較，治療ARDS時(shí)的氣管插管率和拔管后的再插管率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于納入的患者群體不同，不同的研究存在一些互相矛盾的結(jié)果[29]。

推薦建議：HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200~300 mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；對(duì)于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150~200 mmHg），在無(wú)明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC 1 h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無(wú)改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；PaO2/FiO2<150 mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。預(yù)測(cè)HFNC治療失敗的因素包括：SAPS Ⅱ評(píng)分≥30分、多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。

3．其他Ⅰ型呼吸衰竭疾?。?/span>

一項(xiàng)急診科納入急性心源性肺水腫患者（SpO2為88.7%±8%）的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，在30 min內(nèi)HFNC比傳統(tǒng)氧療能更明顯地降低呼吸頻率，兩者都能提高SpO2且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在改善住院率、機(jī)械通氣率及病死率等方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[30]。一篇納入免疫抑制繼發(fā)急性呼吸衰竭患者（PaO2/FiO2為116~155 mmHg）的薈萃分析結(jié)果表明，相比于NPPV和傳統(tǒng)氧療，HFNC可顯著降低短期病死率（包括ICU病死率、28 d病死率和住院病死率）（RR=0.66）和氣管插管率（RR=0.76），但沒(méi)有降低住ICU時(shí)間[31]。近期發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)免疫抑制繼發(fā)呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究中，HFNC組和常規(guī)氧療組PaO2/FiO2分別是136（96~187）mmHg和128（92~164）mmHg，結(jié)果顯示HFNC組改善氧合更顯著（分別為150和119 mmHg），但不能改變死亡預(yù)后[32]。有4例PaO2/FiO2為63~88 mmHg的特發(fā)性肺纖維化急性加重患者應(yīng)用HFNC治療能顯著改善氧合，降低呼吸頻率，緩解呼吸困難，直至急性加重病程緩解，患者的主觀舒適性及耐受性良好[33,34]。對(duì)PaO2/FiO2為61.7 mmHg的皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎的病例報(bào)道，HFNC可避免氣管插管，緩解呼吸窘迫，減少焦慮，并允許患者早期下床康復(fù)活動(dòng)，顯著提高了住院期間的生活質(zhì)量[35]。

推薦建議：HFNC對(duì)急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級(jí)Ⅲ），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。

（二）有創(chuàng)通氣撤機(jī)

1．ICU危重癥患者撤機(jī)：

回顧性研究[36,37]結(jié)果顯示，與鼻導(dǎo)管吸氧相比HFNC可以降低再插管率，但與NPPV比較再插管率沒(méi)有明顯差異。一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究[38]結(jié)果顯示，再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者（有創(chuàng)通氣撤機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)圖3）拔管后接受HFNC治療，相比傳統(tǒng)氧療72 h再插管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；同時(shí)，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC可以顯著降低拔管后呼吸衰竭發(fā)生率，但是兩組再次插管的時(shí)間、呼吸道感染發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、ICU及住院病死率沒(méi)有明顯差異。另有薈萃分析研究[39]比較了成人患者拔管后使用HFNC與傳統(tǒng)氧療和NPPV之間的差異，發(fā)現(xiàn)HFNC組相比傳統(tǒng)氧療再次插管率明顯降低（OR=0.52，95% CI為0.34~0.80，P=0.003），與NPPV比較再插管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.13，95% CI為0.86~1.49，P=0.38），且3組間的ICU病死率及ICU住院時(shí)間之間均沒(méi)有明顯差異。但在針對(duì)無(wú)高碳酸血癥的再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者的一項(xiàng)多中心的研究結(jié)果[40]顯示，HFNC組與傳統(tǒng)氧療組的再插管率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及病死率沒(méi)有明顯差異。其他的研究結(jié)果表明，HFNC與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療、文丘里面罩等比較，氧合改善更為明顯；與傳統(tǒng)NPPV比較可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，舒適性更好[41,42,43,44]。臨床上也可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對(duì)改善氧合與提高患者的舒適度可有效兼顧。

推薦建議：對(duì)于再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對(duì)于再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。

2．外科術(shù)后患者撤機(jī)：

（1）腹部手術(shù)后：一項(xiàng)法國(guó)的多中心RCT[45]研究了腹部手術(shù)或胸腹聯(lián)合術(shù)后的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC在應(yīng)用后第1小時(shí)和應(yīng)用結(jié)束時(shí)均不能明顯改善腹部術(shù)后拔管患者的氧合情況（PaO2），但HFNC可以縮短患者需要接受氧療的時(shí)間，但不能降低再插管率和升級(jí)呼吸支持的需要，在術(shù)后7 d中肺部其他并發(fā)癥的發(fā)生率也沒(méi)有顯著差異。（2）心臟手術(shù)后：與傳統(tǒng)氧療相比，在心臟術(shù)后患者的拔管過(guò)程中序貫HFNC的臨床效果似乎更為理想。相關(guān)薈萃分析結(jié)果顯示[46]，HFNC能降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需要（RR=0.61，P<0.001），但I(xiàn)CU住院天數(shù)無(wú)明顯差異（RR=0.96，P=0.98）。應(yīng)用HFNC 4 h后患者舒適度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療組。（3）肺部手術(shù)后：英國(guó)的一項(xiàng)單中心RCT[47]研究了選擇性肺葉切除的患者脫機(jī)拔管后即刻序貫傳統(tǒng)氧療或HFNC，結(jié)果顯示兩組的6 min步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HFNC降低了患者的住院天數(shù)。

推薦建議：外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求（證據(jù)等級(jí)Ⅰ），減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。

（三）Ⅱ型呼吸衰竭

Bräunlich等[48]發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥（PaCO2>45 mmHg）患者應(yīng)用HFNC可以降低穩(wěn)定期慢阻肺患者的PaCO2，而且與其漏氣量和流速有關(guān)。有兩項(xiàng)研究比較HFNC和NPPV對(duì)慢阻肺伴有輕度高碳酸血癥患者的結(jié)果顯示，二者均能降低患者的PaCO2水平，且HFNC和NPPV之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[49,50]。但也有小樣本的研究結(jié)果證明[51]，應(yīng)用HFNC后可能引起pH值下降，PaCO2增高。有4項(xiàng)RCT對(duì)長(zhǎng)期（12個(gè)月）應(yīng)用HFNC進(jìn)行了研究[50,52,53,54]，結(jié)果顯示與常規(guī)長(zhǎng)期氧療相比，長(zhǎng)期應(yīng)用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)和天數(shù)，減少住院次數(shù)[50,54]，能夠顯著降低PaCO2[52,53,54]，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量[53,54]，但對(duì)肺功能、6 min步行距離、呼吸困難癥狀和氧合的改善存在一定分歧。目前，慢阻肺穩(wěn)定期患者HFNC的臨床研究仍然較少，缺乏較大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提供證據(jù)支持。

推薦建議：對(duì)于意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測(cè)下，嘗試HFNC，若1 h后病情加重，建議立即更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長(zhǎng)期氧療指征時(shí)（即PaO2≤55 mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg<pao< span="">2≤60 mmHg，伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>0.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。</pao<>

HFNC臨床應(yīng)用推薦建議見(jiàn)表3。

6、HFNC臨床操作

1．HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)：

（1）HFNC參數(shù)設(shè)置：①Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置30~40 L/min；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%~96%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒(méi)有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍31~37 ℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。②Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置20~30 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55 L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%~92%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍31~37 ℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。（2）HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC：吸氣流量<20 L/min，且FiO2<30%。

2．使用中注意事項(xiàng)：

（1）上機(jī)前應(yīng)和患者充分交流，說(shuō)明治療目的的同時(shí)取得患者配合，建議半臥位或頭高位（>20度）；（2）選擇合適型號(hào)的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管[55]；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸形式運(yùn)動(dòng)及血?dú)夥治龅淖兓?，及時(shí)做出針對(duì)性調(diào)整；（4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療；（5）舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開(kāi)上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開(kāi)口處連通，如仍不能改善，可考慮無(wú)創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式；（6）避免濕化過(guò)度或濕化不足，密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；（7）注意管路積水現(xiàn)象并及時(shí)處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，一旦報(bào)警，應(yīng)及時(shí)處理管路冷凝水；（8）如若出現(xiàn)患者無(wú)法耐受的異常高溫，應(yīng)停機(jī)檢測(cè)，避免灼傷氣道；（9）為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15 L/min；（10）注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過(guò)緊引起顏面部皮膚損傷；（11）使用過(guò)程中如有機(jī)器報(bào)警，及時(shí)查看并處理，直至報(bào)警消除；（12）使用過(guò)程中出現(xiàn)任何機(jī)器故障報(bào)錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)更換并記錄報(bào)錯(cuò)代碼提供廠家售后，嚴(yán)禁報(bào)錯(cuò)機(jī)器繼續(xù)使用[45,55,56]。

3．感染預(yù)防控制：

為避免交叉感染，每次使用完畢后應(yīng)為HFNC裝置進(jìn)行終末消毒，HFNC消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒即可。HFNC的表面應(yīng)用75%酒精或0.1%有效氯進(jìn)行擦拭消毒，HFNC鼻導(dǎo)管、濕化罐及管路為一次性物品，按醫(yī)療垃圾丟棄。HFNC的空氣過(guò)濾紙片應(yīng)定期更換，建議3個(gè)月或1 000 h更換一次。

7、問(wèn)題與展望

HFNC作為新的呼吸支持技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，對(duì)輕中度低氧性呼吸衰竭患者具有積極的治療效果，在臨床應(yīng)用中如何規(guī)范合理使用，明確其適應(yīng)范圍，尚需要進(jìn)一步的臨床研究。另外HFNC設(shè)備還有待于進(jìn)一步提高和完善，是否有必要將其技術(shù)整合到有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)中尚需要進(jìn)一步論證和臨床認(rèn)可。期待本共識(shí)能夠?qū)εR床醫(yī)務(wù)人員正確選擇臨床適應(yīng)證，明確其臨床價(jià)值和局限性，規(guī)范應(yīng)用，為挽救患者生命、促進(jìn)其盡早康復(fù)起到積極的作用。

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